KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO-ROCZNEGO PRZYGOTOWANIA-
W ZESPOLE SZKÓL I PLACÓWEK OŚWIATOWYCH W BOLEWICACH

W ROKU SZKOLNYM 2023/2024

ROCZNIK 2017

Proszę o przyjęcie dziecka:
1. Imię i nazwisko dziecka: …………………………………………………………………………………………..
2. Data i miejsce urodzenia dziecka: …………………………………………………………………………….
3. PESEL dziecka: (W przypadku braku numeru PESEL należy wpisać serię i numer paszportu lub innego
dokumentu tożsamości) ……………………………………………………………………………
4. Adres zamieszkania dziecka: ……………………………………………………………..
5. Imię i nazwisko matki/opiekunki dziecka………………………………………………..
6. Adres zamieszkania matki/opiekunki dziecka…………………………………………..
7. Telefon kontaktowy lub adres poczty elektronicznej matki/prawnej opiekunki
………………………………………………..
8. Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna…………………………………………………………………
9. Adres zamieszkania ojca/opiekuna dziecka………………………………………………
10. Telefon kontaktowy lub adres poczty elektronicznej ojca/opiekuna dziecka
……………………………………………..
Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek
prowadzących wychowanie przedszkolne: 1
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej
niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy przedszkoli w kolejności od
najbardziej do najmniej preferowanych2
.

1. Pierwszy wybór:
………………………………………………………………………………

(nazwa i adres przedszkola)

2. Drugi wybór:
…………………………………………………………………………………..

(nazwa i adres przedszkola)

3. Trzeci wybór
………………………………………………………………………………….

(nazwa i adres przedszkola)

1 Zgodnie z art. 156 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola/oddziału
przedszkolnego przy szkole podstawowej, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych placówek.
2Zgodnie z art. 150 ust. 1 pkt. 5 ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych
publicznych przedszkoli/oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych w porządku od najbardziej do
najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe
i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie3
:

(jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w
kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz
do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium)

Do wniosku dołączam dokumenty4

potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w

punkcie/punktach ……………………………….
3Zgodnie z art. 131 ust. 2 i 3 Prawo oświatowe, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek
zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postepowania rekrutacyjnego są
brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.
Lp. Kryterium Dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium Zgłoszenie
kryterium do
oceny Tak*)
1 2 3 4
1. Wielodzietność rodziny
kandydata

Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
(co najmniej troje dzieci w rodzinie)

2.
Niepełnosprawność
kandydata

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
wydane ze względu na niepełnosprawność
kandydata, orzeczenie o niepełnosprawności lub
o stopniu niepełnosprawności kandydata lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób

niepełnosprawnych

3.
Niepełnosprawność
jednego z rodziców
kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia
1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych

4.
Niepełnosprawność obojga
rodziców kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia
1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych

5.
Niepełnosprawność
rodzeństwa kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia
1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych

6.
Samotne wychowywanie
kandydata w rodzinie

Dokument potwierdzający prawomocny wyrok sądu
rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt
zgonu oraz oświadczenie o samotnym
wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu
żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

7. Objęcie kandydata pieczą
zastępczą

Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą
zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011
roku o wspieraniu rodziny i pieczy zastępczej

Dodatkowe dołączone do wniosku informacje o dziecku5
:

(Jeżeli chcesz przekazać istotne dane o dziecku, w kolumnie drugiej, napisz TAK i dołącz do
wniosku odpowiednie załączniki)

OŚWIADCZENIE O ODBIERANIU DZIECKA Z ODDZIAŁU
Oświadczamy, że będziemy osobiście odbierać własne dziecko z oddziału przedszkolnego
w Zespole Szkół i Placówek Oświatowych w Bolewicach.
…………………………………………………….. ………………………………………………..
/imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki/ /imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna/
Jednocześnie upoważniamy do odbioru dziecka z oddziału przedszkolnego następujące
osoby:
Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr dowodu osobistego Nr telefonu

4Zgodnie z art. 150 ust. 2 ustawy z 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe do wniosku dołącza się dokumenty
potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów.
5 Art. 155 ustawy Prawo oświatowe wprowadza możliwość podania innych danych w celu zapewnienia
dziecku podczas pobytu w przedszkolu/oddziale przedszkolnym odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod
pracy opiekuńczo-wychowawczej. Podanie danych w załącznikach, zgodnie z wykazem zawartym w III części
wniosku, nie jest obowiązkowe.

Rodzaj informacji o dziecku Tak*)

1

2

informacja o stanie zdrowia

potrzeba szczególnej opieki

stosowana dieta, uczulenie

zalecenia lekarskie

orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej

W przypadku odbioru dziecka przez inną osobę zobowiązujemy się napisać jej upoważnienie.
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego
dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas
osobę.
…………………………………………………….. ………………………………………………..
/imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki/ /imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna/
Data wypełnienia …………………………. Podpis osoby wypełniającej: ……………………………

KLAUZULA INFORMACYJNA – RODO

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w
sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu
takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej RODO), obowiązującego od 25 maja 2018 r., informuję, iż:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zespół Szkół i Placówek Oświatowych w Bolewicach 64-305
Bolewice ul. Sportowa 24a. Kontakt z administratorem jest możliwy także za pomocą adresu mailowego:
zsbolewice@wp.pl
2. Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest Aleksandra Cnota-Mikołajec. Kontakt z inspektorem jest możliwy za
pomocą adresów mailowych: aleksandra@eduodo.pl lub iod@eduodo.pl,
3. Dane osobowe dzieci rekrutujących się do szkoły, ich rodziców oraz opiekunów prawnych przetwarzane będą w celu
przeprowadzenia procesu rekrutacji do szkoły na podstawie:
 art. 6 ust. 1 lit. c RODO – realizacja obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, wynikająca z ustawy z dnia
14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe,
 art. 9 ust. 2 lit h RODO – przetwarzanie jest niezbędne do zapewnienia opieki zdrowotnej lub zabezpieczenia
społecznego na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe,
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą:
a) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działających na zlecenie organów
władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa,
b) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z administratorem przetwarzają jego dane
osobowe,
c) podmioty realizujące zadania Administratora Danych Osobowych, takie jak: operator pocztowy, bank, dostawca
oprogramowania dziedzinowego,
5. Dane osobowe kandydata zgromadzone w procesie rekrutacyjnym przechowywane będą nie dłużej niż do końca okresu,
w którym uczeń uczęszcza do szkoły. Natomiast, dane osobowe kandydatów nieprzyjętych do szkoły przechowywane
będą przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora placówki została wzniesiona skarga do sądu
administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem (art. 160 ustawy z dnia 16 grudnia
2016 r. – Prawo oświatowe),
6. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych,
7. Ma Pani/Pan prawo żądania od Administratora:
a) dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich pierwszej kopii,
b) do sprostowania (poprawiania) swoich danych,
c) do usunięcia oraz ograniczenia przetwarzania danych na podstawie art. 17 RODO oraz art. 18 RODO,
d) do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, na zasadach opisanych w art. 21 RODO,
e) do przenoszenia danych, zgodnie z art. 20 RODO,
f) prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego,
W celu skorzystania oraz uzyskania informacji dotyczących praw określonych powyżej (lit. a-f) należy skontaktować się z
Administratorem lub z Inspektorem Danych Osobowych.

8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-
193 Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ustawy o ochronie
danych osobowych, a od 25 maja 2018 r. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE,
9. Podanie danych wymaganych przepisami jest niezbędne do wzięcia udziału w procesie rekrutacji do szkoły,
konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości wzięcia udziału w jej procesie,
10. Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.